各设区市医保局、财务局、卫生安康委：

　　为支持西医药事业倒退，进一步推行使用西医合适技术，知足参保职员多元化就医需求，依据《江西省人平易近当局办公厅转发省医保局对于医保支持西医药传承立异倒退施行意见的关照》（赣府厅字〔2022〕73号）和《江西省医疗保证局 江西省财务厅 江西省卫生安康委员会 江西省西医药治理局对于做好西医劣势病种按疗效代价付费医保付出治理改造试行任务的关照》（赣医保字〔2024〕48号）等文件要求，现就做好西医劣势病种展开日间病房医保付出治理任务关照如下。

　　一、病种施行范畴

　　契合《江西省医疗保证局 江西省财务厅 江西省卫生安康委员会 江西省西医药治理局对于做好西医劣势病种按疗效代价付费医保付出治理改造试行任务的关照》（赣医保字〔2024〕48号）文件规则的西医劣势病种。各兼顾区医保部分可在《江西省第一批合适按病种付费的西医劣势病种保举目次》根底上，联合本兼顾区定点医疗机构报告西医劣势病种诊断尺度、诊疗方案和临床途径治理的详细环境，报省医保局立案后按规则添加合适展开日间病房服务的西医劣势病种，并组织施行医保付出治理任务。

　　二、医疗机构范畴

　　已归入西医劣势病种治理的定点医疗机构，契合前提且有志愿展开西医日间病房医治的，应向兼顾区属地医保包办机构报告并由兼顾区医保包办机构按规则组织展开评价。通过评价后，兼顾区属地医保包办机构要实时与其签署相关弥补协定或附加条目。在昌定点医疗机构同一向南昌市医保包办机构申请，省本级履行西医日间病房医治定点同城互认。

　　三、参保职员报酬

　　我省参保职员经省内定点医疗机构确诊评价后于1周内承受西医劣势病种日间医治，团体无需提交立案申请，医保报销报酬参照一般住院执行，需操持出院、入院手续，起付线、封顶线、年夜病保险、医疗救助等与一般住院间断盘算，参保职员在本兼顾区定点医疗机构承受西医日间病房医治的，相关契合规则的医疗用度医保基金付出依照医疗机构品级，职工医保付出比例别离为：一级95%、二级90%、三级85%；城乡住民医保付出比例别离为：一级90%、二级80%、三级60%。参保职员到省内跨兼顾区定点医疗机构承受西医日间病房医治的，相关契合规则的医疗用度依照医疗机构品级，职工医保付出比例别离为：一级85%、二级80%、三级75%；城乡住民医保付出比例别离为：一级80%、二级70%、三级50%。

　　四、加入医治要求

　　西医劣势病种日间病房医治定点医疗机构主管医师根据查看、化验成果，经评价不契合西医劣势病种日间病房医治前提或伴有并发症、归并症等其他环境，难以在西医劣势病种日间病房医治入院或患者分歧意持续承受西医劣势病种日间病房医治的，应加入西医劣势病种日间病房医治。

　　五、免费治理要求

　　我省医保信息体系新增营业类型：“西医劣势病种日间病房医治”，码值【2104】，定点医疗机构要实时实现院内信息体系接口改革，精确上传医治时代的名目用度明细，确保参保职员入院后48小时内实现全体用度上传。要按规则收取病种临床途径范畴内的西医特点医治名目、辅助查看和必须的中药饮片等医药用度。医治时代未占用床位、不必要照顾护士职员察看的，不得收取床位费和照顾护士费；医治时代需占用床位、必要照顾护士职员察看照顾护士的，按不高于对应床位费、照顾护士费尺度程度收取；不得收取与西医医治有关的其他用度。归入西医劣势病种日间病房病例的“中治率”应到达50%及以上（不含中药配方颗粒）。

　　六、医保结算要求

　　定点医疗机构展开西医劣势病种日间病房医治，按《江西省医疗保证局 江西省财务厅 江西省卫生安康委员会 江西省中医药治理局对于做好西医劣势病种按疗效代价付费医保付出治理改造试行任务的关照》（赣医保字〔2024〕48号）规则的方式进行DRG/DIP医保结算、清理。加入西医劣势病种日间病房医治且在统一医疗机构持续住院医治的，后期产生的西医劣势病种日间病房医治用度应归并计入住院用度按DRG/DIP结算、清理。

　　七、组织保证治理

　　各兼顾区医疗保证行政部分担任兼顾区内里医日间病房医保付出治理任务，指导医保包办机构做好兼顾区内里医日间病房医保结算、清理任务，增强对定点医疗机构展开西医日间病房服务的监视治理，对守法违规套取、骗取医保基金行动，严厉依照《医疗保证基金使用监视治理条例》和相关协定处置。各兼顾区医保包办机构担任按政策规则实时审核、结算和付出西医日间病房用度，并承当相关的统计监测、信息报送等任务；兼顾做好西医日间病房医保付出的日常审核考核和年度绩效稽核。

　　各级财务部分要独特做好对西医日间病房医保基金使用的监视治理，匆匆进医保基金使用绩效提升。

　　各级卫生安康部分要对医疗机构展开西医日间病房的可行性、平安性、临床途径和技术规范进行评价和把关，指导定点医疗机构欠缺相关治理轨制，保证医疗平安与质量。要增强对定点医疗机构施行西医日间病房任务的监视治理，强化对医疗质量、医疗文书书写、服务效率、服务质量的评价和监视。

　　定点医疗机构要明白西医日间病房治理部分，牵头规范出院评价、医治安顿、入院指导以及康复领导等无关任务。为患者提供西医日间病房医治时，应严厉执行国度相关临床诊疗规范和根本医疗保险相关规则，合理查看、合理医治、合理用药、合理使用医保基金，不得通过反复收支日间病房的方式分化用度、诱导参保患者承受西医劣势病种日间病房医治，在各兼顾区医保包办机构的指导下做好结算体系改革，被动承受医疗保证、卫生安康等行政部分的监视治理。

　　本关照自2026年1月1日起正式执行，医疗保证部分、财务部分和卫生安康部分按各自职责担任政策解释。

　　江西省医疗保证局            江西省财务厅

　　江西省卫生安康委员会  江西省西医药治理局

　　2025年11月13日