3月31日，国家医保局在京召开新闻发布会，正式发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）。该细则将于2026年4月1日起施行，旨在进一步健全医保基金监管法治体系，提升监管精细化水平。

据国家医保局副局长黄华波介绍，《实施细则》共5章46条，围绕基金使用、监督管理、法律责任等方面作出系统规定。细则明确了医保行政部门的监管职责，要求加强智能监管与协同治理；细化了医保经办机构的职责及定点机构的权利义务；强化了部门协作、异地监管协同及信用管理机制；集中规定了违法行为认定标准、处罚裁量基准及行刑衔接等内容。

黄华波表示，自2021年《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来，全国医保部门通过协议处理和行政处罚累计追回资金约1200亿元，智能监管挽回损失95亿元，初步扭转了监管“宽松软”的局面。但随着支付方式改革不断深化，实践中出现了主观故意认定难、违法行为标准不统一、改革新情况需回应等问题，《实施细则》的出台正是为了打通《条例》落地的“最后一公里”。

针对欺诈骗保行为，《实施细则》作出多项细化规定。国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，细则明确将“车接车送、减免费用、给予好处费”等诱导就医行为认定为欺诈骗保；对倒卖“回流药”行为，规定定点机构组织收购销售、协助冒名购药等情形可认定为骗保，药品追溯码可作为执法依据。同时，细则对个人骗保行为，如造假骗取待遇、出租凭证获利、重复享受待遇等，明确了具体认定情形。

在主观故意认定方面，国家医保局规财法规司司长蒋成嘉表示，细则采用“客观行为推定”原则，对存在分解住院、过度诊疗等违法行为且实施组织诱导的，推定其具有骗保故意，当事人需自行举证证明无过错。细则还系统梳理了诱导、协助他人虚假就医等具体骗保行为，为执法提供了清晰的负面清单。

针对DRG/DIP支付方式改革带来的监管挑战，细则明确高套病种编码等行为可认定为造成基金损失，并提出了差额计算法、比对计算法等三种损失计算方式，同时规范了基金损失时点的认定，解决了执法中“损失难量化”的难题。

在信用管理方面，细则提出对定点机构相关责任人实施“驾照式记分”管理，并对参保人员建立分级分类信用管理机制。国家医保局医保中心主任樊卫东表示，经办机构将强化协议管理，完善内控制度，推进智能审核，同时优化服务流程，实现“强管理”与“优服务”的有机结合。

在协同监管方面，细则构建了协议处理、行政处罚与刑事追责有序衔接的机制。经办机构与行政部门实行案件移送与协议监督双重衔接，医保部门与司法、监察机关建立行刑衔接，确保法律责任全面落实。

国家医保局表示，将以《实施细则》实施为契机，完善配套政策，进一步规范基金监管，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。