国度医疗保证局办公室对于展开

　　医保包办全流程智能审核试点任务的关照

　　各省、自治区、直辖市及新疆临盆建设兵团医疗保证局：

　　为增强医保包办全流程智能审核利用，推进医保包办智能审核规定库、常识库与模子库建设，增强包办审核向事先事中前移，提升包办审核才能，推进智能审核迈向新程度，完成包办任务提质增效，国度医保局确定北京市、天津市、河北省、辽宁省、浙江省、湖南省、重庆市医疗保证局为试点单元，展开医保包办全营业流程智能审核试点任务。现将无关事项关照如下：

　　一、任务目的

　　依托全国同一的医保信息平台，聚焦医保包办各营业流程，推动全营业全流程智能审核任务。整合智能审核体系功效建设，推动人工智能技术在包办审核任务中利用，摸索开辟包办智能审核常识库、规定库、模子库，树立全国通用型常识、规定与模子，推动各地审核尺度与流程同一。总结推行可复制、可自创的教训、尺度和形式，同步树立“处所摸索立异、国度评价推行”的立异利用新形式，实在提升全国医保包办审核才能，推进基金平安关隘前置，完成医保基金平安、高效、可继续运转。

　　二、任务内容

　　（一）联合理论启动试点任务。

　　试点省份依据理论环境，联合当地劣势和特色，依照包办智能审核场景范畴，从功效优化、审核模子、智能报表等外容中拔取部门推动试点任务：拔取体系功效优化作为试点内容的，要摸索欠缺包办用度审核流程，整合优化智能审核体系功效，完成智能审核功效嵌入包办环节，匆匆进体系功效易用好用；拔取审核模子订定作为试点内容的，可从营业操持、报酬享用、协定治理、两定结算等全营业环节中拔取部门种别场景开辟，逐渐推动树立审核规定全营业流程笼罩。摸索树立智能审核政策、药品、耗材、服务名目常识库，开辟DRG/DIP付费、门诊慢特病等智能审核规定，知足付出方式改造、即时结算等改造工作必要；拔取包办智能报表作为试点内容的，要欠缺包办数据专区，明白包办营业数据尺度内在，开辟欠缺智能报表功效，树立多维度数据主题，完成数据报表自界说拓展。进步数据阐发提取效率。若志愿的试点内容不在试点范畴的，应提早与国度局沟通确认。

　　（二）试点结果国度层面转化。

　　一是增强环境交流。试点省份应树立回想复盘机制，每月反应一次意见，聚焦试点进程发现的成绩难点、解决方式，总结试点阶段性申报报送国度局。二是增强结果报送。试点省份联合拔取的试点内容和停顿环境，将颠末当地理论包办验证后的结果，如智能审核功效具体营业需求文本、智能审核常识库规定库、智能数据报表对象等，报送国度局。三是国度部署验证。国度局将依托国度医保信息平台，联合各地试点教训，设计重构智能审核体系功效架构，推动各地智能审核功效整合优化。搜集试点省份智能审核常识、规定与模子，树立全国智能审核常识库、规定库、模子库架构，依托国度平台归集全国营业数据，展开常识与规定验证，发现疑点数据由各地核实，为全国教训推行打好根底。

　　（三）验证可行教训全国推行。

　　一是处所规定转化。颠末试点省份实践测验、成效显著的智能审核常识与规定，国度局将优先进行国度平台部署验证。二是树立国度智能审核“三库”。基于各地试点结果，树立国度包办智能审核常识库、规定库，笼罩参保挂号、报酬审核、联网报销、两定结算、异地就医、生养保险、协定治理等全医保包办营业场景。在药品目次同一的根底上，开辟全国通用型药品常识库与用药合规性规定，摸索耗材与医疗服务使用合规性审核规定，树立健全常识与规定订定-验证-下发-利用-更新机制，推动全国用度审核尺度同一，笼罩全面。

　　三、光阴安顿

　　启动试点（2025年10月-2025年11月）：试点省份联合当地理论环境，选择试点内容，拔取省内2-3个地域作为试点地域。试点直辖市在全市展开试点任务。体例试点任务方案，明白试点内容、试点地域、外部分工、重点工作、光阴途径，指定试点任务分割人，于11月20前报送国度医保局。未在本次试点范畴内的省份，可联合当地环境被迫选择在省内展开相关试点任务，并报国度局立案。

　　试点推动（2025年11月-2027年3月）：试点省份依照任务方案展开试点，按月按期向国度局报送试点阶段性申报，总结试点教训和困难堵点。将试点无关结果（如体系营业需求、智能审核常识库规定库等），即时报送国度医保局。

　　总结推行（2027年4月-2027年12月）：国度局总结相关省份试点任务环境，梳理优秀教训，全国推行。扩展试点范畴，将更多场景、更多省份归入试点范畴。国度层面树立医保包办全营业全流程智能审核系统，树立健全智能审核常识库、规定库和包办审核模子库，下发各地使用。

　　四、保证步伐

　　（一）组织保证。

　　试点地域要增强部分外部协同，明白工作分工，专人推动试点任务。同时树立与当地年夜数据、公安等部分的协同机制，造成任务协力。树立环境调剂机制，放慢试点任务推动速率。增强与国度局沟通协同，放慢试点教训结果转化。

　　（二）技术保证。

　　试点地域要充沛应用人工智能、年夜数据技术，优化智能审核常识库、规定库利用，进步常识、规定精确性和更新效率。推动包办数据管理，树立健全包办数据质量校验机制，不时提升数据质量，为试点任务夯实数据根底。

　　（三）平安保证。

　　试点地域在推动试点进程中，要严厉数据平安治理，在展开数据筛查、阐发、利用进程中，落实审批治理职责，依照“最小化”准绳，增强数据拜访权限节制，做好敏感数据脱敏，确保数据使用进程可追溯。