各设区市医疗保证局、平潭综合试验区社会事业局，省医疗保证基金中间：

 

　　现将《福建省恒久照顾护士保险失能品级评价机构定点治理施行细则（试行）》印发你们，请联合任务理论，认真贯彻落实。

 

　　福建省医疗保证局

 

　　2025年11月4日

 

　　（此件被动地下）

 

　　福建省恒久照顾护士保险失能品级评价机构定点治理施行细则（试行）

 

　　第一章  总则

 

　　第一条  为增强恒久照顾护士保险失能品级评价机构定点治理，规范失能品级评价机构评价行动，进步失能品级评价机构评价质量，保证参保人正当权柄，依据《恒久照顾护士保险失能品级评价治理方法（试行）》（医保发〔2023〕29号）、《恒久照顾护士保险失能品级评价机构定点治理方法（试行）》（医保发〔2024〕13号）等无关规则，联合我省理论，订定本施行细则。

 

　　第二条  本施行细则实用于我省恒久照顾护士保险失能品级评价机构定点治理任务。

 

　　第三条  恒久照顾护士保险失能品级评价机构履行定点治理。定点评价机构是指归入兼顾区恒久照顾护士保险失能品级评价机构定点治理，依照无关规则为恒久照顾护士保险参保人展开失能品级评价的机构。

 

　　第四条  保持以人平易近为中间，遵循治理规范、权责了了、公正公道、动静调整的准绳，不时提升定点治理效能，匆匆进评价行业有序倒退，为参保人提供主观公正的评价服务。

 

　　第五条  省医疗保证行政部分担任拟定全省恒久照顾护士保险失能品级评价机构定点治理无关规则。省级医疗保证包办机构指导兼顾区做好评价机构定点治理服务任务。

 

　　兼顾区医疗保证行政部分在申请受理、审核确定、协定订立、协定实行、协定解除等环节对医疗保证包办机构、定点评价机构等的无关行动进行监视。兼顾区医疗保证包办机构担任组织施行确定定点评价机构，签署评价服务协定，依评价服务协定进行治理。

 

　　第二章  定点评价机构确定

 

　　第六条  定点评价机构应具有业余性、稳定性、权势巨子性。鼓舞支持倒退业余自力的社会化评价机构。轨制起步阶段，暂不具有施行前提的可依托医疗机构、休息才能鉴定机构、贸易保险机构等施行评价。申请成为定点评价机构应同时具有以下根本前提：

 

　　（一）依法在兼顾区行政区域内挂号注册的二级（含）以上的公立医疗机构及规模较年夜的州里卫生院和社区卫生服务中间、三级平易近营医疗机构，具有休息才能鉴定天资的机构，具有安康保险和年夜病保险运营天资的贸易保险机构，展开失能品级评价任务的机构，正式经营至多3个月。

 

　　（二）具有与评价任务相顺应的业余化职员步队，医疗机构、贸易保险机构、业余自力的社会化评价机构评价职员总数不少于10人（此中评价专家不少于4人），具有休息才能鉴定天资的机构业余鉴定职员不少于6人（此中取得中级以上职称的鉴定职员不少于2人、高级职称的鉴定职员不少于1人），专职治理职员不少于1人，信息技术治理保护职员不少于1人；

 

　　定点评价机构为医疗机构的，鼓舞支持由其治理的家庭大夫参加失能品级评价，充沛发扬家庭大夫熟识相识把握签约住民安康与失能状态的劣势。

 

　　（三）具备固定的办公场合，装备契合评价服务协定要求的软、硬件设备和响应治理保护职员。

 

　　（四）具有使用全省同一的医保信息平台恒久照顾护士保险相关功效的前提。

 

　　（五）具备契合评价服务协定要求的服务治理、财政治理、信息统计、内控治理、职员治理、档案治理等轨制。

 

　　（六）契合司法律例的其他前提。

 

　　第七条  契合前提并乐意承当恒久照顾护士保险失能品级评价的机构可向本地医疗保证包办机构提出定点申请，填报《恒久照顾护士保险失能品级评价机构申请表》（详见附件1），并照实提供以下资料：

 

　　（一）业务执照、执业允许证、同一社会信誉代码证书等正、正本原件及加盖公章的复印件；

 

　　（二）运营用房产权证或租赁合等同相关材料复印件（加盖公章），此中运营用房以提交定点申请资料起算，残剩使用刻日不少于2年；

 

　　（三）法定代表人、次要担任人或理论节制人身份证复印件（加盖公章），本机构法定代表人、次要担任人或理论节制人及其他任务职员无守法犯法或不良从业行动许诺书；

 

　　（四）评价业余职员诨名册及身份证复印件，业余技术职称任职资历证书原件、复印件以及相关学历、任务阅历、聘用协定、职工休息合等同相关资料（以上资料均需加盖公章）；

 

　　（五）兼顾区医疗保证包办机构按规则要求提供的其他资料。

 

　　第八条  各级医疗保证包办机构受理申请后，应实时组织初步审核。对申请资料内容不全的，该当一次性见告需补齐的资料；对不契合申请前提的，该当见告并阐明理由。

 

　　第九条  初步审核通事后，各级医疗保证包办机构应依据本方法第六条规则，采用书面查验、现场核查、集体评断等模式，组织对申请机构进行综合审核，使用《恒久照顾护士保险定点评价机构综合审核表》（见附件2）。审核小构成员由从事长护治理、医疗保证、医药卫生、财政治理、信息技术等相关任务职员构成。

 

　　各级医疗保证包办机构应将审核成果向兼顾区医疗保证行政部分立案。审核通过的，应将其归入拟签署评价服务协定机构名单，并面向社会公示。审核未通过的，该当实时见告并阐明理由。

 

　　第十条  各级医疗保证包办机构与通过审核、公示的评价机构通过协商会商签署评价服务协定，并向兼顾区医疗保证行政部分立案。

 

　　第十一条  各级医疗保证包办机构应向社会颁布签署评价服务协定的定点评价机构名单，包含法定代表人、分割德律风、地址、机构性子等信息。

 

　　第十二条  评价机构有下列情景之一的，不予受理定点申请：

 

　　（一）采用捏造、窜改申请资料等不合法伎俩申请定点评价机构，自发现之日起未满3年的；

 

　　（二）因守法违规解除评价服务协定未满3年或已满3年但未完整实行行政处罚司法义务的；

 

　　（三）因重大违背评价服务协定商定而被解除协定未满1年或已满1年但未完整实行守约义务的；

 

　　（四）法定代表人、次要担任人或理论节制人被列入失信人名单的；

 

　　（五）同时承当依评价成果而展开恒久照顾护士服务机构或恒久照顾护士保险包办机构的；

 

　　（六）司法律例规则的其他不予受理的情景。

 

　　第十三条  兼顾区医疗保证行政部分综合思索失强人员总体规模、评价行业倒退理论、治理服务才能、服务半径合理等，确定当地定点评价机构数目。

 

　　第十四条  定点评价机构应按规则吊挂同一的定点评价机构标识，评价职员展开评价任务时所穿带的工牌、服装、对象等物品应含有医保标识。

 

　　第三章  定点评价机构运转治理

 

　　第十五条  定点评价机构该当恪守恒久照顾护士保险无关政策规则，依照评价服务协定要求，增强外部建设，组织评价职员公道公正展开失能品级评价任务，确保评价质量和评价论断精确性。

 

　　第十六条  定点评价机构应树立健全外部质量节制轨制，造成部分之间、岗亭之间和营业之间互相制衡、互相监视的内控机制。

 

　　第十七条  定点评价机构应树立职员治理轨制，增强日常治理和任务质量稽核评估，规范评价任务行动。应组织评价职员参与营业学习，按期组织外部学习，确保评价职员熟识长护险相关政策、把握评价技巧，进步评价业余程度。失能品级评价职员除具有规则的根本前提外，应按规则参与失能品级评价职员学习稽核及格后上岗。

 

　　第十八条  兼顾区医疗保证部分树立恒久照顾护士保险失能品级评价职员库，并归入兼顾区恒久照顾护士保险失能品级评价治理体系，治理和使用依照“同一尺度、集中治理、区域共用、动静更新、随机抽取”的准绳，知足兼顾区失能品级评价需求。

 

　　评价员或评价专家有以上行为之一的，加入评价职员库，不行再从事恒久照顾护士保险失能品级评价任务。

 

　　（一）提供虚伪评价信息和虚伪评价意见的；

 

　　（二）应用职务之便非法收受当事人财物的；

 

　　（三）无合法理由不实行职责的；

 

　　（四）司法律例规则的其他情景。

 

　　第十九条  定点评价机构应树立评价档案治理轨制，按要求做好失能品级评价申请资料、评价进程相关记载、评价论断书、外部治理节制相关记载等档案的留存归档。评价服务协定期满或终止前，应实时将档案完全移交至兼顾区医疗保证包办机构。

 

　　第二十条  定点评价机构应树立恒久照顾护士保险信息平安治理轨制，明白信息平安治理义务，确保信息平安。不得向任何机构或团体提供参保职员隐衷信息（司法有规则的除外）。

 

　　第二十一条  定点评价机构应使用全省同一的医保信息平台恒久照顾护士保险失能品级评价相关功效模块和信息营业编码，做好定点评价机构和评价职员编码信息动静保护任务。

 

　　第二十二条  定点评价机构应被动合营医疗保证包办机构的日常查看、评价论断抽审、稽核评估等任务，承受医疗保证行政部分的监视查看，并合营提供相关资料。

 

　　第二十三条  定点评价机构的称号、法定代表人、次要担任人或理论节制人、注册地址、银行账户、运营范畴、机构性子等严重信息变革时，应自无关部分同意之日起30个任务日内，向本地医疗保证包办机构提出变革申请。其他普通信息变革应实时见告。定点评价机构因守法违规被查询拜访、处置时代不得申请变革信息。信息变革后，定点评价机构不契合本施行细则规则的，该当解除评价服务协定。

 

　　第二十四条  失能品级评价费应依据评价运营本钱、评价市场规模、评价机构定点散布等环境，由兼顾区医疗保证部分合理确定并动静调整，鼓舞各地摸索用度尺度市场化的造成机制。树立首次评价、状态变革评价、期末评价、争议复评、抽查复评、考核复评等评价费迷信合理分管机制。

 

　　（一）首次评价。是指定点评价机构按规则对初次申请评价的参保人进行的评价。契合长护险报酬享用前提的首次评价费由恒久照顾护士保险基金承当。

 

　　（二）状态变革评价。是指在前次评价论断出具满6个月后，参保职员失能状态产生变动申请状态变革的评价。状态变革评价论断与原评价论断纷歧致并契合报酬享用政策规则的，评价费由恒久照顾护士保险基金承当；状态变革评价论断与原评价论断一致，或与原评价论断纷歧致但不契合报酬享用政策规则的，评价费由申请人承当。

 

　　（三）期末评价。是指重度失能品级评价论断2年评价无效期届满前，对原报酬享用参保人进行的评价。期末评价费由恒久照顾护士保险基金承当。

 

　　（四）争议复评。是指申请人对评价论断有贰言的，在收到评价论断书之日起5个任务日内申请从新评价。争议复评论断与原评价论断纷歧致并契合报酬享用政策规则的，评价费由恒久照顾护士保险基金承当；争议复评论断与原评价论断一致，或与原评价论断纷歧致但不契合报酬享用政策规则的，评价费由申请人承当。

 

　　（五）抽查复评。是指兼顾区医疗保证行政部分、包办机构通过抽查监视等路径，发现参保人以后失能状态产生变动，能够影响报酬享用环境而从新进行的评价。抽查复评费由恒久照顾护士保险基金承当。

 

　　（六）考核复评。是指第三人对公示的评价论断存在贰言的，在公示期内实名反映环境，对公示的贰言工具展开的复评。考核复评费由恒久照顾护士保险基金承当。

 

　　失能品级评价费按规则由评价申请人公费的，由兼顾区定点评价机构收取。

 

　　第二十五条  对引入第三方社会力气参加恒久照顾护士保险包办服务的兼顾区，依照当局推销等相关规则，通过地下投标等公道竞争方式引入。兼顾区医疗保证包办机构在失能品级评价机构确定、协定治理、评价用度终审和拨付结算、监视考核、信息体系建设等方面应发扬主导作用，不得委托给第三方机构。

 

　　第四章  监视治理

 

　　第二十六条  兼顾区医疗保证包办机构在评价服务协定中应明白评价服务协定续签、中断、解除等步伐的实用情景、详细处置法式要求等，树立动静准入加入机制。

 

　　第二十七条  兼顾区医疗保证包办机构应联合质量治理、赞扬举报、日常查看、第三方评估等环境，综合应用信息技术等伎俩，组织对定点评价机构和评价职员进行如约治理。发现守约的，该当依照服务协定实时处置。各地医疗保证包办机构如作出中断或解除评价服务协定等处置，要向兼顾区医疗保证行政部分报备。

 

　　第二十八条  兼顾区医疗保证包办机构应组织对定点评价机构展开稽核评估，联合日常监管、年度稽核、第三方评估，树立评价机构与评价职员准入、加入动静调零件制。年度稽核成果与服务质量保障金、服务用度结算、协定续签等挂钩。稽核评估方法由省级医疗保证行政部分同一订定。

 

　　第二十九条  医疗保证行政部分通过实地查看、抽查、智能监控等方式，对定点机构评价行动和协定如约环境等进行监视，对医疗保证包办机构任务进行指导和监视。发现定点评价机构存在守约情景的，该当实时责令医疗保证包办机构依照评价服务协定处置。违背司法、律例、规章规则的，依法赐与行政处罚。涉嫌守法犯法的，依法移送法律机关处置。

 

　　第三十条  医疗保证行政部分和包办机构应拓宽监视路径、立异监视方式。各级医疗保证包办机构通过称心度查询拜访、第三方评估、聘任社会监视员等方式对定点评价机构进行监视，疏通赞扬举报渠道，实时发现成绩并进行处置。

 

　　第三十一条  兼顾区医疗保证部分摸索树立信誉治理轨制，将定点评价机构和评价职员归入信誉治理系统，对定点评价机构和评价职员施行信誉评估。

 

　　第五章  附则

 

　　第三十二条  各兼顾区依据业余自力的社会化评价机构的倒退状况，逐渐依照当局推销无关规则确定定点评价机构。

 

　　第三十三条  本细则由省医疗保证局担任解释，自2026年1月1日起实施，无效期3年。