国度医保局：进一步增强超量开药智能监管任务

　　国度医疗保证局办公室对于进一步增强

　　超量开药智能监管任务的关照

　　各省、自治区、直辖市及新疆临盆建设兵团医疗保证局：

　　为贯彻落实全国医保基金治理突出成绩专项整治任务要求，强化泉源管理，现就增强超量开药智能监管任务关照如下：

　　一、目的工作

　　进一步深入智能监管改造试点，依托全国同一医保信息平台，树立健全超量开药成绩智能监管筛查预警规定，推进监管关隘前移，构建加倍严密无力的医保基金智能监管系统，紧紧守住医保基金平安底线。分三个阶段推动相关任务：

　　（一）展开试点，摸索教训。2025年12月尾前，全国智能监管改造试点地域至多将50种重点监测易倒卖回流医保药品归入智能监管笼罩范畴。

　　（二）全省推开，逐渐笼罩。2026年6月尾前，全国各省、自治区、直辖市及兵团医保局至多将100种重点监测易倒卖回流医保药品归入智能监管笼罩范畴。

　　（三）全面利用，造成机制。2026年12月尾前，全国各级医保部分完成对重点监测易倒卖回流医保药品的智能监管全笼罩，造成全国同一规范的智能监管规定，欠缺数据筛查、揭示预警、查处惩治无效衔接的任务机制。

　　二、突出重点

　　（一）紧盯三方面重点。

　　紧盯三类重点医保药品。一是在查处守法违规使用医保基金案件中频仍波及的重点药品；二是兼顾基金付出金额较高、排名靠前，特殊是基金收入异常增长的重点药品；三是倒卖需求量高、获利空间年夜的重点药品。国度医保局将梳理重点监测易倒卖回流医保药品清单，供各地医保部分参考。

　　紧盯三种重点异常行动。一是一准时期内无合法理由显明超临床合理用药范畴的超量购药行动；二是短光阴内涵病情和用药需求无显明变动环境下跨机构反复购药行动；三是短光阴内频仍购药、冒名购药等异常购药行动。

　　紧盯三类重点机构和职员。一是涉嫌应用医保报酬超量开药、转卖医保药品的参保职员；二是超量开药行动集中的定点医药机构及其科室；三是涉嫌协助、诱导别人违规超量开药、反复开药、冒名开药的医务职员。

　　（二）做好三方面重点任务。

　　一是增强数据筛查阐发。构建各种年夜数据监管模子，用好药品追溯码信息，通过筛查阐发疑点成绩线索，确定易倒卖回流重点药品清单，锁定超量开药、反复开药、频仍开药等异常购药行动，对涉嫌违规的定点医药机构和参保职员进行精准“画像”。将年夜数据筛查阐发发现涉嫌应用医保报酬超量开药、转卖医保药品的参保职员，涉嫌违规开药售药的定点医药机构及其科室、医务职员等归入重点审核监测工具范畴。

　　二是增强精准揭示预警。依托医保信息平台，建设揭示预警功效模块，将阐发发现的异常购药行动推送至定点医药机构，完成数据筛查阐发成果在事先揭示环节的无效利用，进步揭示预警的精准性，防止不加区分、泛泛展开揭示，进一步强化监管关隘前移、泉源管控。在监管和审核任务中，对重点监测工具波及的医保结算单据，予以重点审核，加年夜人工抽查力度，比照较明白的成绩线索可展开现场查看，需要时展开专项航行查看。

　　三是增强查处惩治曝光。保持宽严相济，区分性子，分类处理。鼓舞定点医药机构和参保职员展开自查自纠，对被动发现成绩、退回医保基金、实时欠缺外部治理轨制的定点医药机构和被动退赔医保基金损失的参保职员，依法依规从轻从宽处置。对性子顽劣、情节重大、屡查屡犯、屡教不改的，坚决查处惩治曝光。对定点医药机构相关职员，严厉依照医保付出资历治理的相关规则予以记分，暂停、终止医保付出资历。对守法违规的参保职员，采用约谈、法治教育、签署许诺书、强化基金使用审核治理等约束步伐。

　　三、任务要求

　　（一）尊敬医学纪律和临床理论，保证合理用药需求。充沛尊敬临床诊疗理论，将群众合理用药需求与应用医保报酬违规超量开药、转卖医保药品骗保等行动严厉区离开来。坚持一定的规定弹性和容忍度，对呈现影响参保职员合理用药需求的规定、常识点实时调整优化。对确因诊疗必要发生的超量开药，出差、观光、出国（境）、节沐日等环境下的合理备药需求等依据主观必要放脱期制，对开具恒久处方时单张处方的数目、金额等不作限定。

　　（二）保持试点后行，强化同一规范。智能监管改造试点地域、试点单元要后行先试、走在前列，踊跃展开试点摸索，实时总结试点教训，推行利用教训做法、监管规定。各地利用超量开药智能监管规定和常识点前，要依照《医疗保证基金智能审核和监控常识库、规定库治理方法 （试行）》（医保发〔2022〕12号）的规则，普遍征求意见，组织多方论证，造成普遍社会共鸣，并实时向国度医保局申报。

　　（三）增强组织引导，欠缺保证步伐。各省级医保部分要放慢推动各兼顾地域反欺诈数据监测专区建设，在数据使用、服务器资本、省平台功效模块建设、资金人才等方面提供无力保证。要增强任务兼顾，对智能监管改造试点地域增强技术指导，试点教训实时在全省推行利用。智能监管改造试点地域要踊跃摸索通过体系直连方式获取监管所需全量数据，增强当地区医保数据监管利用。各级医保部分要严厉恪守数据平安治理的相关规则，依法合规使用数据，确保数据平安。

　　附件：第一阶段重点监测50种易倒卖回流医保药品清单

　　国度医疗保证局办公室

　　2025年10月22日

　　（被动地下）