各地医保部分落实定点医药机构相关职员医保付出资历治理轨制典型案例（第二批）

　　一、海南省三亚市北京同仁堂海口药店无限义务公司三亚分公司、三亚新风街店协助中介公司、参保职员有组织套取职工参保职员团体账户资金案例

　　2025年4月，海南省三亚市医保局依据年夜数据筛查线索，对北京同仁堂海口药店无限义务公司三亚分公司、三亚新风街店两家药店展开行政执法查看，发现定点批发药店及其任务职员协助中介公司、参保职员有组织套刷异地职工医保团体账户，购置安宫牛黄丸并转卖套现非法获利，波及资金330万余元。三亚市医保局已将成绩线索移送公安机关侦办。

　　三亚市医保服务中间根据《海南省定点批发药店医疗保证服务协定》相关商定，解除与北京同仁堂海口药店无限义务公司三亚分公司、三亚新风街店两家定点批发药店签署的医保服务协定。根据《海南省定点医药机构相关职员医保付出资历治理包办规程》，对两家批发药雇主要担任人王某骏、张某霞及执业药师王某骏、古某燕别离一次性记12分，终止其医保付出资历，终止之日起3年内不得再次挂号立案。医保部分已履行全国联网联动，被终止医保付出资历的批发药雇主要担任人王某骏、张某霞及执业药师王某骏、古某燕3年内涵全国一切定点批发药店不得再次挂号立案为次要担任人、执业药师。

　　二、江西省赣州市赣州经济技术开辟区康佰家福康年夜药房万达广场店、赣州呈祥年夜药房无限公司捏造处方、串换药品骗取医保基金案例

　　2025年5月，江西省赣州市医保局直属分局依据赞扬举报线索，对赣州经济技术开辟区康佰家福康年夜药房万达广场店、赣州呈祥年夜药房无限公司展开现场查看发现，上述两家定点批发药店存在捏造处方、将保健品串换成医保药品报销等欺诈骗保守法行动，以及将医保目次外药品串换成医保药品归入医疗保证基金结算等守法行动，合计形成医保基金损失合计27711.63元。郭某英作为两家定点批发药店的次要担任人，对以上守法行动负次要义务。

　　赣州市医保局直属分局根据《医疗保证基金使用监视治理条例》，责令赣州经济技术开辟区康佰家福康年夜药房万达广场店退回医保基金11594.23元，对其欺诈骗保守法行动处骗取金额2倍的行政罚款9299元，对其将不属于医疗保证基金付出范畴的医药用度归入医疗保证基金结算守法行动处形成医保基金损失1.1倍的行政罚款2454.05元，合计罚款11753.05元；责令赣州呈祥年夜药房无限公司退回医保基金16117.4元，对其欺诈骗保守法行动处骗取金额2倍的行政罚款9888.56元，对其将不属于医疗保证基金付出范畴的医药用度归入医疗保证基金结算守法行动处形成医保基金损失1.1倍的行政罚款9854.15元，合计罚款19742.71元。根据《江西省赣州市定点批发药店医疗保证服务协定》，包办机构解除与上述两家定点批发药店的医保服务协定。根据《江西省定点医药机构相关职员医保付出资历治理施行细则（试行）》，对药雇主要担任人郭某英两次别离记11分，年度累计记22分，终止其医保付出资历，终止之日起1年内不得再次挂号立案。医保部分已履行全国联网联动，被终止医保付出资历的定点批发药雇主要担任人郭某英1年内涵全国一切定点批发药店不得再次挂号立案为次要担任人。

　　三、湖南省娄底市老庶民年夜药房串换医保药品、违规刷卡套取医保基金案例

　　2025年6月，微信视频号曝光湖南省娄底市老庶民年夜药房部门门店将保健品串换成医保药品报销。经查，2025年5月20日至5月29日，涉事网友先后到11家老庶民年夜药房门店购置保健品，此中6家老庶民年夜药房门店在网友出示支属医保码（医保电子凭据）、社会保证卡时未核实其身份，将保健品串换成医保药品进行结算，骗取医保基金收入。此前医保部分已全面部署展开相关自查自纠任务，涉事定点批发药店仍迎风作案。

　　2025年6月25日，娄底市医保局责令娄底市老庶民年夜药房6家门店退回骗取的医保基金，并处行政罚款，由医保包办机构解除与该6家机构的医保服务协定。根据《湖南省医疗保证定点医药机构相关职员医保付出资历治理施行细则（试行）》的规则，对6家定点批发药雇主要担任人每人记9分，暂停医保付出资历2个月。

　　四、浙江省绍兴市嵊州市永乐堂年夜药房无限公司串换药品欺诈骗保案例

　　2025年3月，绍兴市医保局对嵊州市永乐堂年夜药房无限公司展开专项查看发现，该机构药师郭某红将保健品串换成医保药品结算64次，骗取医保基金收入2498.44元；药师俞某英将保健品串换成医保药品结算10次，骗取医保基金收入406.02元；药师屠某英串换药品3次，骗取医保基金收入80.53元；业务员茹某莉串换药品6次，骗取医保基金收入229.81元。

　　绍兴市医保局将查看环境移交嵊州市医保局处置。嵊州市医保局根据《医疗保证基金使用监视治理条例》第四十条，责令嵊州市永乐堂年夜药房无限公司退回骗取的医保基金3214.8元，处骗取金额2倍罚款6429.6元，由医保包办机构解除与该机构的医保服务协定。在执法进程中，该定点批发药店个体职员成心瞒哄症结证据、拒不供认相关现实，对立案件查询拜访，性子顽劣。根据《浙江省定点医药机构相关职员医保付出资历治理施行细则（试行）》的规则，对该定点批发药店的次要担任人吴某兰及药师郭某红、俞某英、屠某英各记10分，暂停医保付出资历4个月。